Rapport från Australian Rheumatology Association (ARA), New South Wales branch 31st state meeting, Hunter Valley 27-29/11 2009

Programmet inleddes på lördagsmorgonen med att ST-läkarna redovisade vetenskapliga arbeten de utfört under det gångna året. Spritt bland åhörarna satt i förväg utsedda reumatologer med protokoll framför sig och gav dem poäng på en skala från 1-10 avseende vetenskapligt upplägg, genomförande av studien, resultatens nytta för kliniken, själva framförandet och förmågan att svara på frågor.

Bland ST-läkarnas arbeten fanns en journal- och registerstudie av Denise Tong vilken omfattande 191 patienter med reumatoid artrit (RA), psoriasis artrit (PsA) och ankyloserande spondylit (AS) från privata mottagningar i Sydneyområdet. Projektet syftade till att utvärdera effekten av TNF-hämmare, tolerabilitet och i vilken utsträckning behandlingen med biologiska läkemedel resulterar i dosminskning av prednisolon och DMARDs. Prednisolondosen hade i snitt minskats med 7,75 mg per dag. Mitt preliminära intryck är att man i Australien är något mer generös med kortison än vad vi är i Sverige vilket skulle kunna innebära att man haft större utrymme för dosminskning. DMARD användningen hade minskat, framförallt för yngre män, vilket förklarades av att dessa i större utsträckning hade AS diagnos och gått över till anti-TNF i monoterapi. Styrkan med studien var att Denise gjort en systematisk genomgång av given behandling på många spridda privata mottagningar och sedan jämfört dessa lokala data med större internationella rapporter och fann liknande resultat avseende bland annat biverkningsfrekvens och infektioner. Studien innehöll inga vetenskapliga nyheter men är ett utmärkt exempel på gott kvalitetssäkringsarbete på hemmaplan.

En studie som presenterades av Stanley Seah syftade till att utvärdera effekten av TNF-hämmare avseende sjukdomsaktivitet och livskvalité hos patienter med PsA jämfört med RA. PsA-patienterna förbättrades mer än RA-patienterna vad gäller både SF-36, HAQ, ACR-och DAS respons. En större andel av PsA-patienterna hade uppnått ACR70 respons efter 12 månaders behandling.

David Prince hade undersökt hur AS-patienters arbete, fysiska aktivitet och livskvalité förändrats efter anti-TNF behandling initierats. Patientmaterialet var inte så stort men i snitt hade patienterna ökat sin tjänstgöringsgrad med 8 timmar per vecka och sin fysiska aktivitet på fritiden med 5 timmar vecka.

Sammantaget gäller att inga av de studier avseende TNF-hämmare som presenterades på mötet särskilde de olika TNF-hämmarna från varandra. Sannolikt avspeglar detta det australiska systemet med "reimbursement". Federalt uppsatta regler styr hårt vilka patienter som är berättigade till behandling med TNF-hämmare finansierad av staten. Patienterna måste ha en relativt hög sjukdomsaktivitet samt ha provat traditionella DMARDs med bristande effekt eller biverkningar.

Kombinationsbehandling med metotrexat och arava är obligat i tre månader innan doktorn kan ansöka om "reimbursement" för sin patient! När patienten fått klartecken för anti-TNF-behandling (det händer att en och annan patient går direkt på denna behandling men får då själv stå för hela kostnaden) så väljer man fritt mellan de tre tillgängliga TNF-inhibitorerna; Remicade, Enbrel och Humira. Simponi (golimumab) som den fjärde TNF-hämmaren förväntas bli godkänd i Australien under 2010.

Dr. Beth Richards.Vinnare av första pris för bästa ST-läkarprojekt.

Det vinnande bidraget bland projekten som presenterades kom från ST-läkare Beth Richards som utvärderat resultatet av datortomografistödd periradikulär kortisoninjektion på 51 patienter med ryggvärk och objektiva fynd talande för nervrotspåverkan. Studien som var retrospektiv visade att patienter med grav övervikt och patienter med spinal stenos inte hade någon påtaglig nytta av lokal kortison injektion medan flertalet övriga patienter hade initial nytta av behandlingen. Vid 1/2 års uppföljningen hade knappt hälften av samtliga patienter en kvarstående tillfredsställande effekt. I detta sammanhang så ska man beakta att australiska reumatologer handhar alla former av muskulo-skelettal smärta, inkl. onda ryggar. Facettledsproblematik är en vanlig diagnos och kortisoninjektioner är en vanlig behandling i Australien. Jag skulle önska en prospektiv, "placebo"-kontrollerad studie för att få svar på frågan om kortisoninjektioner i ryggen är bättre än vila och sjukgymnastik!

Av de prekliniska studierna som presenterades vill jag framhålla Anne Vanniasinges studie över liposom-buren Core Peptide till råttor med adjuvans inducerad artrit. Hon visade hur cirkulerande Polyethylen-glycol-liposomer (PEG-liposomer) lokaliserades till synovium. Anne kunde påvisa att de råttor som fått liposomer med kortison fick tillfällig lindring medan de som fått liposomer innehållande Core Peptide fick en mer långvarig förbättring av sin artrit.

Avseende mer tekniska infallsvinklar presenterades en studie rörande "fibro-scan" som ett potentiellt screening verktyg för MTX-inducerad lever fibros. I en annan ultraljudsstudie fick patienten undervisning och förklaring samtidigt som hon fick se sina leder på skärmen. Kontrollgruppen hade istället genomgått MR undersökning av sina leder. Patientens förståelse för sin sjukdom och benägenhet att ta sin anti-reumatiska medicin ökade (förstås) av den ultra-ljuds understödda undervisningen. Huruvida MR-patienterna fått samma undervisningstid framgick inte.

Huvudtalare på mötet var Matt Brown, professor i immunologisk genetik från University of Queensland, Brisbane. Matt tog oss först med på en resa med exempel på hur DNA-sekvensering utvecklats historiskt och därefter vidare till principerna för monogenetiska och polygenetiska sjukdomar. Vid polygenetiska sjukdomar, där den enskilda genen utgör en mindre del av sjukdomsorsaken, visade han exempel på hur identifieringen av en sådan gen kan få avgörande betydelse för behandlingen av sjukdomen. Tack vare genidentifikationen av en av många involverade gener har man vid vissa sjukdomar nått förståelse av mekanismer och kunnat skräddarsy blockerande molekyler med långt större effekt på sjukdomssymtomen än vad den identifierade genens andel i genetiken i sig egentligen skulle berättiga.

I sitt andra föredrag fördjupade Matt sig i sina studier kring genetiken vid AS. Övertygande data har visat samband mellan "non-MHC" generna IL23R, ERAP1 och AS. IL23R fynden talar starkt för TH17-lympfocyt-systemets delaktighet i etiologin vid AS. Med målinriktad intervention inom TH17-systemet förutspår man goda behandlingseffekter vid AS.

Prof. Matt Brown (till vänster) tillsammans med kongressansvarig Dr. Les Barnsley (till höger).

Min reflektion från mötet är att om än fåglarna (papegojorna), träden (eukalyptusen) och ormarna (tigersnake på vandringsstigen) är annorlunda i Australien så är de reumatologiska frågeställningarna och reumatologisk know-how i mångt desamma som i Sverige.

Åter "hemma" i Sydney hör jag på nyheterna att oppositionens partiledare som satsat på samarbete med regeringen i miljöfrågorna tvingats att avgå, att regeringen inte fått igenom sitt lagförslag i senaten angående koldioxid-utsläppshandel och man intervjuar politiker som säger "there is no evidence there is such a thing as a global warming", "look, we still have rains over Australia". Samtidigt nås vi av mätvärden som säger att årets november var den varmaste novembermånaden någonsin registrerad i Australien. Vi har redan, fast sommaren knappt har börjat, haft 4 dagar med över 40 graders värme, 100-tals bushfires och 2 "duststorms". Till middag äter vi lokalt odlade bönor, nötter och mangos, inget kött. Till universitetet tar vi tåget och låter bilen stå. Allt i ett desperat försök att kompensera för koldioxidskulden vi åstadkommit genom att flyga hit.

Hälsningar från "down under"

Ann-Marie Calander
Överläkare, Reumatologkliniken Sahlgrenska

Visiting Medical Officer, Royal North Shore Hospital, Sydney, Australia