Kongressrapport från ACR i Philadelphia

Forskare och kliniker hade samlats från alla världens hörn för att delta i den årliga amerikanska reumatologikongressen, American College of Rheumatology (ACR). Det var den 75:e gången som mötet genomfördes och i år hölls arrangemanget i Pennsylvania Congress Hall med placering mitt i Philadelphias stadskärna, ett stenkast från den pampiga byggnaden City Hall. Under kongressen så presenterades muntligt eller skriftligt över 2000 abstracts.

Jag kommer att fokusera min rapport på några nyheter som presenterades kring infliximab (IFX) och mitt egna specialområde, myosit.

SWEFOT

Ronald van Vollenhaven från Karolinska Universitetssjukhuset presenterade 2 års data avseende radiologiska förändringar från SWEFOT studien.

SWEFOT är en öppen, randomiserad, multicenter studie vars syfte är att jämföra effekten av två behandlingsstrategier hos patienter med tidig reumatoid artrit (symtom< 1 år). I studien inkluderas 487 patienter vid 15 olika centra i Sverige. Samtliga patienter fick initial behandling med metotrexat (MTX) som monoterapi, vilken kunde titreras upp till 20 mg per vecka. Av samtliga patienter svarade 30% (131/487) på behandling med MTX som monoterapi, dvs. uppvisade DAS28<3.2. Patienter som inte hade uppnått målet utan som uppvisade DAS28>3.2, n= 258, randomiserades till konventionell DMARD behandling och fick tillägg av sulfasalazin (SSZ) 2000 mg dagligen och hydroxyklorokin (HCQ) 400 mg alternativt behandling med TNF hämmare och fick tillägg av infliximab (IFX) 3 mg/kg. IFX-gruppen fick efter induktionsdosering vecka 0, 2 och 6 behandling var 8:e vecka, se Figur 1. Vid minskad terapirespons gavs möjlighet att täta dosintervallen av IFX, dosen av DMARD ändrades vid biverkningar och patienterna följdes i 24 månader.

Efter 24 månader stod 57% (74/130) av patienterna i DMARD-gruppen och 70% (90/128) av patienter i IFX-gruppen kvar på sina respektive behandlingar (p<0.05). Efter 24 mån uppfyllde 33% (43/130) av patienter i DMARD-gruppen kriterierna för Eular good respons, andelen i IFX-gruppen var 43% (55/128). I DMARD-gruppen var 31% (40/130) av patienterna i remission, medan 34% (43/128 av patienterna i IFX-gruppen var i remission.

Röntgenundersökning (RTG) av händer och fötter genomfördes vid studiestart, samt vid 12 och 24 månader. Utvärdering av RTG genomfördes enligt van der Heijde-Sharp, SvdH, av två oberoende utvärderare. Data var primärt analyserad enligt Intention To Treat, ITT. Analys av radiologisk progress enligt ITT demonstrerar att båda patientgrupperna progredierat vid 12 månader vilken fortskred under andra året för patienterna i gruppen med konventionell behandling men inte för patienterna i IFX-gruppen, p=0.011. Förändringen i progress från studiestart till 24 månader var statistiskt signifikant mellan grupperna (p=0.009) för total SvdH score. Författarna drar slutsatsen att patienter med tidig RA som ej svarade tillfredsställande på MTX monoterapi efter 3-4 månaders behandling har bättre effekt avseende kliniska parametrar vid tillägg av infliximab. Progress av strukturella förändringar var signifikant mindre i TNF-behandlade gruppen jämför med patienter som fick konventionell behandling.

Sofia Ernestam från Karolinska presenterade effekten av kombinations behandling på arbetsförmågan, ett delarbete i SWEFOT studien. Historiskt sett har 30 % patienterna med RA varit sjukskrivna eller sjukpensionerade pga. sin sjukdom redan vid första besöket hos reumatolog specialist. Liknande resultat har presenterats från en annan studie, QUIST-RA (6). I delarbetet inkluderades de patienter som inte svarade på MTX monoterapi DAS >3.2, n=258 (Figur 1).

Samtliga patienter med heltid eller deltids sjukskrivning registrerades och följdes i 24 månader. Patienter med deltidssjukskrivning översattes till antal hela dagar sjukskrivna per 3 månaders period. Data från SWEFOT visade ett långsamt nedgående sjukskrivningstal i båda behandlingsgrupperna redan vid randomisering vid 3 månader, vilket fortsatte under hela studietiden. Total antal sjukfrånvaro räknat i dagar per 3 månader minskade från 32.7 och 38.6 vid studiestart till 16.6 och 18.3 vid 2 år för gruppen med konventionell DMARD behanding respektive Infliximab i kombination med MTX. Det var endast en patient som fick sjukpension under studietiden. I gruppen med konventionell behandling hade 5 patienter sjukpension av andra orsaker än RA före studiestart och 22 patienter hade ålderspension. Motsvarande siffror för grupp IFX-behandlade gruppen var 7 och 16.

Författarna drar slutsatsen att för patienter med tidig RA som inte svarat på behandling med MTX monoterapi, leder tillägg av aggressiv läkemedelsbehandling till förbättrad arbetsförmåga oavsett behandlingsstrategi.

Myosit

Jag presenterade en behandlingsstudie utfört på patienter med myosit. I muskelvävnaden hos patienter med polymyosit (PM), dermatomyosit (DM), och inklusionskropps myosit (IBM), förekommer ökat uttryck av interleukin 1α (IL-1α) i kapillärer och i inflammatoriska celler både i tidig och i kronisk fas av sjukdomen. Syftet med denna studie var att undersöka effekten och säkerheten av behandling med Anakinra, IL1Ra, hos terapiresistenta patienter med PM, DM och IBM.

I denna öppna studie inkluderades 15 terapiresistenta patienter, 8 kvinnor och 7 män med PM (n= 6), DM (n= 4) respektive IBM (n= 5). Median sjukdomslängd var 7 år (2-19 år). Alla patienterna hade tidigare behandlats med hög dos prednisolon och metoteraxt (MTX) eller azathioprin (AZA). Samtliga patienter hade pågående stabil medicinering med prednisolon och MTX eller AZA. Patienterna fick behandling med Anakinra 100mg subkutan dagligen i ett år. Muskelbiopsi genomfördes före studiestart och efter 6 månaders behandling.

Utvärdering av behandling genomfördes dels med Functional Index (FI) och dels enligt International Myositis Assessment and Clinical Studies Group (IMACS) core set. IMACS innefattar sex variabler, inklusive Patientens allmänna hälsostatus enligt Visual analog score (VAS), läkarens bedömning enligt VAS, Health Assessment questionare (HAQ), totala bedömning av extra muskulära aktivitet enligt VAS, muskel funktion mätt med Manuel Muscle Test (MMT) och till sist muskel enzymer (CK, LD, ASAT, ALAT) (7).

Förbättring definierades enligt IMACS där 3/6 variabler förbättrad med 20 % med förutsättning att ingen försämring i muskelfunktionen skulle ske (8). Resultat av studien visade att 9/15 patienter kompletterade studien vid 12 månader, 11 patienter kompletterade vid 6 månader och 13 patienter vid 3 månader. Av 15 patienter bedömdes 7 som responders enligt IMACS. (3 DM, 3 PM, 1 IBM). Intressant var att FI som mäter antal repetitiva rörelser i olika muskel grupper förbättrades med ≥20 % in 4 of the 7 responders (1 DM, 2 PM, 1 IBM). Upprepade muskelbiopsier fanns tillgänglig för 14 patienter, Tabell 1. Analyser av muskel biopsier före och efter behandling visade inte någon signifikant förändring i mononucleära inflammatoriska förekomst, T cells, IL-1α, IL-1β and MHC klass uttryck i. Alla patienter som svarade vid behandling enligt IMACS hade uttryck av IL-1Ra i muskelbiopsin efter behandling.

Slutsatsen av denna studie är att behandling med Anakinra kan ha positiv effekt avseende sjukdomsaktivitet och muskelfunktion hos vissa patienter med tidigare terapiresistent PM, DM, IBM.

Av Maryam Dastmalchi, MD, PhD, reumatologkliniken Karolinska Universitetssjukhuset, Solna

Referenser

1. van Vollenhoven RF, Ernestam S, Geborek P, Petersson IF, Bratt J and SWEFOT Study Group. In early RA, conventional DMARD or anti-TNF add-on to MTX provides stable benefit from 12 to 24 months of follow-up: 2-year results of the SWEFOT clinical trial. ACR 2009, abstract 1010
2. van Vollenhoven RF, Albertsson K, Forslind K, Geborek P, Ernestam S, Petersson IF, Bratt J and SWEFOT Study group. In early RA with insufficient response to MTX, the addition of anti-TNF results in less radiological progression over 24 months than the addition of conventional DMARDs: Results from the SWEFOT trial. ACR 2009, abstract LB6
3. Ernestam S, Bratt J, Petersson IF, van Vollenhoven RF, Geborek P. Early combination therapy in RA patients improves work capacity; results from the SWEFOT clinical trial. ACR 2009, abstract 368
4. Dorph C, Dastmalchi M, Alexanderson H, Ottosson C, Lindroos E, Nennesmo I, Lundberg IE. Anakinra in patients with refractory idiopathic inflammatory mysities. ACR 2009, abstract 589.
5. van Vollenhoven RF, Ernestam S, Geborek P, Petersson IF, Coster L, Waltbrand E, et al. Addition of infliximab compared with addition of sulfasalazine and hydroxychloroquine to methotrexate in patients with early rheumatoid arthritis (Swefot trial): 1-year results of a randomised trial. Lancet. 2009 8;374:459-66.
6. Sokka T, Haugeberg G, Pincus T. Assessment of quality of rheumatoid arthritis care requires joint count and/or patient questionnaire data not found in a usual medical record: examples from studies of premature mortality, changes in clinical status between 1985 and 2000, and a QUEST-RA global perspective. Clin Exp Rheumatol. 2007;25(6 Suppl 47):86-97.
7. Isenberg DA, Allen E, Farewell V, Ehrenstein MR, Hanna MG, Lundberg IE, et al. International consensus outcome measures for patients with idiopathic inflammatory myopathies. Development and initial validation of myositis activity and damage indices in patients with adult onset disease. Rheumatology (Oxford). 2004 43:49-54.
8. Rider LG, Giannini EH, Harris-Love M, Joe G, Isenberg D, Pilkington C, et al. Defining Clinical Improvement in Adult and Juvenile Myositis. J Rheumatol. 2003 30:603-17.