TNF-hämmarna 10 år
Det är nu tio år sedan TNF-hämmarna godkändes som läkemedel. Tusentals reuma- gastro- och psoriasispatienter har sedan dess kunnat hjälpas till ett bättre liv med medicinerna. Inflammatory update intervjuar här fyra ledande experter för att höra hur de ser på betydelsen av TNF-hämmarna inom sina respektive specialiteter, hur behandlingen har utvecklats under de tio år som läkemedlen varit tillgängliga och vad de siar om framtidens behandlingar på området.
Sven Almer
Docent och överläkare i gastroenterologi vid Universitetssjukhuset i Linköping
Vad har de biologiska läkemedlen betytt för sjukvården respektive patienterna inom gastroenterologin?
- För sjukvården har det betytt flera olika saker. Det som tyvärr kanske framför allt debatterats är kostnaderna. Det är ju rätt stora kostnader att sätta en patient på biologisk behandling och det är nog något som stuckit i ögonen på många. Men då ser man på kostnaderna isolerat, inte på helheten. Vi tror oss vara tämligen säkra på att de biologiska läkemedlen gör att patienterna behöver färre sjukhusvistelser. Utländska studier visar också att behovet av sjukhusinläggningar går ner. Vi har också indicier på att antalet operationer hos patienter med inflammatorisk tarmsjukdom har gått ner.
Dessa indirekta besparingar är parametrar som kritikerna av kostnaderna inte ser till.
För patienterna har det odiskutabelt betytt att de mår bättre, får en bra symtomlindring och en ökad livskvalitet. Sedan har den grupp patienter som vi tidigare inte kom tillrätta med, de riktigt svårbehandlade, minskat. Den är inte nere på noll, men har definitivt minskat.
Men det kanske viktigaste är att vi med de biologiska läkemedlen fått ytterligare ett bra verktyg för att behandla inflammatorisk tarmsjukdom. Därtill är det viktigt för patienten att veta att vi gjort allt i vår makt innan det kan bli aktuellt med en kirurgisk operation.
Får alla de patienter som är i behov av biologiska läkemedel också den behandlingen i dag?
- Jag tror att det finns en grupp patienter som inte får behandling med biologiska läkemedel men som skulle behöva det. Omvänt tror jag också att det finns en risk att läkare blir så imponerade av de biologiska läkemedlen att de ger dem utan att ställa sig de rätta frågorna om vad som just för tillfället orsakar sjukdomstillståndet. Så det finns nog en under- såväl som en överanvändning.
Hur tror du behandlingen för dessa patienter ser ut om ytterligare tio år?
- Dels har vi fått nya läkemedel, biologiska och andra, som angriper aktiv tarminflammation, dels har vi också blivit bättre på att säkert och effektivt kombinera de olika läkemedlen.
Vi kommer i större utsträckning kunna skräddarsy behandlingar, och veta i förväg vilka patienter som bör behandlas med biologiska läkemedel och vilka patienter som löper större eller mindre risk att drabbas av biverkningar. Med hjälp av olika provtagningar har vi då blivit bättre på att individualisera läkemedelsbehandlingen.
På det här sättet kommer användningen av de biologiska läkemedlen bli än mer effektiv genom att vi inte ger dem till de patienter som inte svarar på dem. Då vi får en mer målinriktad behandling tror jag även att kostnadsdebatten kan bli mer nyanserad.
Mona Ståhle
Professor i dermatologi och venereologi vid Karolinska Institutet, Solna
Vad har de biologiska läkemedlen betytt för sjukvården respektive patienterna inom dermatologin?
- Det skulle vara svårt att överskatta betydelsen. För många psoriasispatienter har de biologiska läkemedlen inneburit en veritabel revolution behandlingsmässigt.
Att, som i Remicades fall, få dropp en gång var åttonde vecka eller behandla sig med en spruta en gång per vecka som med Enbrel i stället för att gå på ljusterapi tre gånger i veckan och behöva smörja sig med krämer flera gånger om dagen har för många patienter inneburit en fantastisk skillnad.
Psoriasis är en vanlig sjukdom, betydligt vanligare än exempelvis reumatism som också behandlas med biologiska läkemedel, så potentialen för behandling är stor.
Får alla de patienter som är i behov av biologiska läkemedel också den behandlingen i dag?
- Av cirka 250 000 personer med psoriasis i Sverige brukar vi räkna med att mellan 10 och 15 procent är så sjuka att de behöver behandlas med invärtes läkemedel, i första hand traditionell tablettbehandling såsom metotrexat , och i andra hand biologiska läkemedel. I dag är det betydligt färre som behandlas med systemläkemedel även vid svår form av psoriasis.
Biologiska läkemedel har inte varit aktuella för psoriasispatienter särskilt många år, och jag tror att när läkarna börjar känna sig mer bekväma och säkra på läkemedlen, och om de blir billigare, kommer biologiska läkemedel sannolikt att få en mer framskjuten plats i behandlingen jämfört med idag.
De biologiska läkemedlen har ju inte heller visat på lika mycket biverkningar som man först befarade. Men vi ska ändå komma ihåg att vår erfarenhet av behandling vid psoriasis ännu är begränsad och även om vi lutar oss en del vid den erfarenhet man byggt upp vid behandling av andra sjukdomar såsom reumatoid artrit och inflammatorisk tarmsjukdom så är det inte givet att man kan översätta det helt till psoriasis.
Hur tror du behandlingen för dessa patienter ser ut om ytterligare tio år?
Psoriasis är inte en enhetlig sjukdom, den tar sig många uttryck och svår psoriasis är definitivt inte enbart en hudsjukdom utan snarare en systemsjukdom, vilket kräver en större karta av behandlingsalternativ.
Så om tio år kommer de biologiska läkemedlen ytterligare att ha utvecklats. Vi kommer att ha fler och effektivare preparat att välja på i behandlingen av psoriasispatienter.
Lars Klareskog
Professor i reumatologi vid Karolinska Institutet, Solna
Vad har de biologiska läkemedlen betytt för sjukvården respektive patienterna inom reumatologin?
- De biologiska läkemedlen har förändrat livet fullständigt för många patienter med reumatoid artrit, pelvospondylit och psoriasisartrit.
Förbättringar av de rent fysiska handikappen är väldigt stora, men det händer ofta lika mycket med det som kanske är mest handikappande - den förlamande tröttheten som drabbar så många. Det gör att patienterna i dag kan leva på ett helt annat sätt. Så många mår så mycket bättre.
Läkemedlen har även lett till ett helt annat sätt för oss reumatologer att arbeta, för sättet att behandla och för organiseringen av sjukvården. Nu kan vi ta hand om patienter mycket tidigare, innan handikapp uppstår.
I och med att behandlingen innebär stora kostnader för samhället ställer skattebetalarna också - rättmätigt - större krav på att vi visar vad vi gör, vilket i sin tur gör att vi varit tvungna att utveckla metoder för att visa vad vi åstadkommer. Något jag tycker vi lyckats väl med.
Exempelvis kan vi visa hur operationsfrekvensen vad gäller inflammatoriska ledsjukdomar minskat drastiskt till följd av att vi nu använder biologiska läkemedel.
Får alla de patienter som är i behov av biologiska läkemedel också den behandlingen i dag?
- Vi har en god utbildning för våra läkare, vi har fått utveckla en praxis och byggt upp vårt register som jag vill hävda är bäst i världen. Så vi har kommit långt. Givet de kunskaper vi har i dag bli mitt svar ja, men vi har ändå oerhört långt kvar.
Jättelika frågor återstår: Vilka ska få behandling, när ska man sätta in den, och hur länge?
Jag vill inte säga att forskningen är eftersatt inom reumatologin, men vi måste göra mer för att få svar på dessa frågor.
Hur tror du behandlingen för dessa patienter ser ut om ytterligare tio år?
- Om tio år kommer TNF-hämmare fortfarande att vara stort, men på en längre sikt - 20 eller 30 år - kommer de att vara ute ur bilden och vi kommer att ha mer sofistikerade läkemedel, redan nu är flera på väg.
Monika Hamne
sjuksköterska på reumatologkliniken, Falu Lasarett
Vad har de biologiska läkemedlen betytt för sjukvården respektive patienterna inom reumatologin?
- När de kom innebar de ett välkommet och viktigt komplement till de äldre preparaten. Det känns otroligt bra att kunna erbjuda nya läkemedel med såhär god effekt till så många patienter. Jag hoppas att den hälsoekonomiska vinsten kommer att ge stöd för utökad, och framför allt tidigare behandling för de som behöver biologiska läkemedel.
Mitt arbete som sjuksköterska känns mer positivt vid patientmötet då så många patienter är tillfreds med behandlingen. De är piggare, har mindre ont och är inte så stela. Att patienter berättar att de "fått ett nytt liv" med nya möjligheter ger mig en kick i det dagliga arbetet.
Våra patienter upplever det också värdefullt med snabb effektiv läkemedelsbehandling som de inte behöver ta så ofta. När patienterna noterar snabb effekt av ett läkemedel, känns det också som att följsamheten ökar.
Glädjande är att få patienter behöver vårdas på vårdavdelning jämfört med
tidigare, och att färre numera behöver reumakirurgiska ingrepp.
Får alla de patienter som är i behov av biologiska läkemedel också den behandlingen i dag?
- Om det är medicinskt motiverat får våra patienter biologisk behandling.
Hur tror du behandlingen för dessa patienter ser ut om ytterligare tio år?
- I framtiden blir förhoppningsvis biologiska läkemedel förstahandspreparat för vissa patienter. Nya prognosmarkörer kanske kommer att kunna skräddarsy individuell behandling till den enskilda patienten på ett bättre sätt än i dag.
Jag upplever att jag fått vara med om en enormt positiv utvecklingsresa när det gäller den medicinska behandlingen av reumapatienter. Min förhoppning är att den resan fortsätter och att vi kommer att kunna gå från bromsmedicinering till botande behandling för så många som möjligt.
