Klara mål och strategier efterlyses vid behandling av nagelpsoriasis

- Det är viktigt att på ett tidigt stadium identifiera personer som håller på att utveckla psoriasisartrit, därför att tidig upptäckt av sjukdomen är en förutsättning för adekvat diagnostik och bättre behandlingsstrategier, framhöll Giampietro Girolomini, professor i dermatologi, Verona, Italien. Han talade vid satellitsymposiet "Looking deeper into psoriasis and nail disease" vid andra världskongressen i psoriasis och psoriasisartrit som hölls i Stockholm i juni 2009.

Inflammationen i sen- och muskelfästena är lätt att påvisa även hos patienter utan kliniska symtom på psoriasis, om man tar hjälp av modern avbildningsteknik, till exempel ultraljud, MRI eller skintigrafi. Ju tydligare förändringar som kan påvisas desto aggressivare sjukdomsförlopp är att vänta, visar erfarenheten. Strikt evidens om detta, i form av kontrollerade långtidsstudier, saknas dock ännu.

- MRI-bilder visar att entesit är väldigt vanligt förekommande hos patienter med tidig psoriasisartrit, förklarade Dennis McGonagle, professor i undersökande reumatologi, Leeds, Storbritannien.

Avbildningarna påvisar ofta mikroskopiska inflammatoriska förändringar i perifera ligament- led- och muskelfästen även hos patienter som för övrigt är fria från symtom på psoriasis eller PsA. Naglar och tår har en nära anatomisk koppling till huden, lederna och skelettet, och är hos vissa individer speciellt utsatta för uppkomst av inflammation. En hypotes är att inflammationen uppstår till följd mikroskopiska vävnadsskador (mikrotrauma) till följd av stark mekanisk belastning på leder, muskler samt den benvävnad dessa fäster vid.

Om hypotesen kan bekräftas vetenskapligt är vägen öppen för en förändrad syn på psoriasis och PsA, enligt Dennis McGonagle.

Lämpliga terapier

Alexandra Ogilvie, specialist i dermatologi, Erlangen, Tyskland, påminde om att nagelpåverkan är mycket vanlig hos patienter med psoriasis och PsA. Hos ungefär var tredje psoriasispatient är även naglarna inblandade i sjukdomen, men hos dem som behandlas av dermatolog för sin sjukdom är andelen större, cirka 50 procent. Bland patienter med PsA förekommer nagelpåverkan hos 70-80 procent.

Patienter med nagelpsoriasis upplever sin situation som en stor belastning, främst på grund av den funktionsnedsättning som sjukdomen medför, men också av utseendemässiga (kosmetiska) skäl, enligt Alexandra Ogilvie. Hon refererade till en holländsk studie som fann att över hälften av patienterna hade ont till följd av förändringarna i naglarna. Nio av tio i patientgruppen mådde dåligt av sina naglars utseende.

- Att påvisa och upptäcka nagelpsoriasis tidigt är speciellt viktigt eftersom sjukdomen är en tidig markör för PsA, framhöll Alexandra Ogilvie. Nagelpåverkan kan också vara en varningssignal för eventuellt svårare sjukdomsförlopp och snabbare ledförstöring på sikt.

Ett problem för dermatologer som vill diagnostisera nagelpsoriasis är att det fortfarande saknas etablerade skattningsskalor såväl för bedömning av sjukdomens svårighetsgrad, som för den sjukdomsbelastning som den enskilda patienten upplever. Skattningsskalor som PASI och DLQI tar till exempel inte hänsyn till svårighetsgraden av eventuell nagelpåverkan. Andra skattningsskalor som NAPSI, Barans test och Cannavos poängskala säger något om svårighetsgraden men ingenting eller bara lite om graden av funktionsnedsättning, smärta och försämrad livskvalitet.

- Vi behöver ett nytt validerat bedömningsverktyg för nagelpsoriasis, fastslog Alexandra Ogilvie. Verktyget bör vara enkelt att använda vid klinisk forskning och i klinisk praxis, och kunna tjäna som instrument för screening genom att ta fram underlag för förutsägelser om sjukdomens svårighetsgrad.

Ett nytt bedömningsverktyg bör kunna utvärdera patientens livskvalitet i relation till behandlingsnytta, vilket i sin tur skulle leda till insikter om lämpliga terapier, enligt Alexandra Ogilvie. Hon påtalade att det i dag saknas klara mål och strategier vid behandling av nagelpsoriasis, men visade resultat från ett antal kliniska studier på behandling av sjukdomen med olika biologiska läkemedel.

Studierna visade överlag att de biologiska läkemedlen har effekt på nagelpsoriasis, dels genom lindring av nagelpåverkan, bedömd enligt NAPSI, dels genom förekomsten av remission hos en betydande andel patienter.

En öppen kontrollerad studie (van den Bosch et al.) från 2007 på 442 patienter med PsA visade till exempel att adalimumab kunde förbättra NAPSI-poängerna gällande nagelpsoriasis redan efter tre månader hos nästan hälften (45 procent) av patienterna. Andelen patienter som noterade förbättringar vid vecka 20 var 65 procent.

I en öppen studie från 2008 (Giannetti A, et al.) randomiserades 708 patienter med måttlig till svår psoriasis till etanercept 25 mg, antingen i kontinuerlig behandling under 54 veckor, eller i doser vid behov. Måttlig förbättring kunde ses i patienternas nagelsymtom efter tre månader och förbättringen fortsatte studietiden ut i gruppen med kontinuerlig behandling. En tredjedel av patienterna (32,1 procent) uppnådde remission i naglarna efter 54 veckors biologisk behandling.

Det biologiska läkemedel som hittills är bäst studerat och har visat störst effekt med avseende på nagelpsoriasis är infliximab. Alexandra Ogilvie visade en randomiserad, dubbelblind, placebokontrollerad, fas III-studie (Rich P, Griffiths CE, Reich K, et al) från 2008, i vilken 373 psoriasispatienter (305 med nagelpsoriasis vid studiestart) lottades antingen till infliximab 5 mg/kg eller till placebo. Efter 24 veckor kunde över hälften (56,3 procent) av patienterna i behandlingsgruppen uppvisa signifikant förbättring i naglarna enligt NAPSI. Hos nästan hälften (nära 50 procent) försvann symtomen på nagelpsoriasis helt efter ett års biologisk behandling.

Se bifogad länk för att ta del av hela seminariet "Looking deeper into psoriasis and nail disease", www.psoriasisandnaildisease.com.