Biologisk behandling av IBD minskar behovet av kirurgi

- Vi vill dela med oss av våra kliniska erfarenheter på gastroområdet, förklarade Rolf Hultcrantz, professor och verksamhetschef för GastroCentrum.

Han berättade först om GastroCentrums speciella organisation, som delar upp gastrospecialiteten i tre grenar - kirurgi, medicin och omvårdnad - med en chef för varje ansvarsområde.

- Ingen av cheferna bestämmer över den andra och det fungerar utmärkt - kan rekommenderas, tillade Rolf Hultcrantz.

Visionen är att fram till 2011 bli en av de bästa klinikerna i världen inom gastroenterologiska sjukdomar. I dagsläget finns nio forskarhandledarkompetenta läkare vid GastroCentrum, kliniken har en egen prövningsenhet med sex forskningssjuksköterskor, och det pågår för närvarande 25 kliniska prövningar.

Fokus på unika svenska data

En stor del av programmet vid COP-mötet fokuserade på GastroCentrums data gällande tio års erfarenhet av IBD-behandling med biologiska läkemedel.

- Vårt material är unikt och det största i sitt slag i Sverige när det gäller kliniska iakttagelser om IBD-behandling med TNF-hämmare, berättade Ragnar Befrits, docent, överläkare vid GastroCentrum.

Under de senaste 10 åren har sammanlagt 350 IBD-patienter behandlats med biologiska läkemedel under olika långa tidsintervall. Två eller tre patienter har nu fått den biologiska behandlingen under längre tid än tio år och planeras för fortsatt behandling. Majoriteten av de behandlade hade diagnosen Crohns sjukdom och en knapp tredjedel ulcerös kolit. Trenden genom åren har varit att fler män än kvinnor ställts på något anti-TNF-preparat.

Vid Karolinska Solna har var tionde IBD-patient (208 av 2400) blivit föremål för biologisk terapi.

I syfte att mäta effekten av TNF-hämmare gjordes en uppföljning av 100 IBD-patienter - flertalet med CD-diagnos, som bedömts vara i behov av regelbunden infliximabbehandling och som haft behandling > 1 år. Behandlingstiden var i genomsnitt i 41 månader, patienterna fick vanligen infusioner av infliximab var åttonde vecka. Totalt antal infusioner var 2134 st. Standarddosen var 5 mg/kg men kunde ökas till 10 mg/kg kroppsvikt vid behov. Det visade sig att patienter som på grund av försämring fått ökad dos kunde gå tillbaka till ursprungsdosen efter 3-4 infusioner. 28% hade azatioprin (AZA) vid senaste infusionen jämfört med 71% vid behandlingstart. Över hälften av patienterna (58 procent) stod även på steroider vid behandlingsstart, men endast 12% hade steroider vid senaste infusionen och då alltid i lägre dos. Totalt sett behövde 9 av de 100 IBD-patienterna opereras, dvs. endast 9 %.

Biverkningsprofilen är god

Biverkningsprofilen är god, enligt Ragnar Befrits. Infusionsreaktioner som rodnad och klåda var vanligast, noterades hos 16 procent i studiegruppen. Enstaka fall av herpes zoster förekom, däremot inga fall av tuberkulos eller opportunistisk lunginflammation. Ett fall av meningit registrerades.

- Allvarliga komplikationer förekom nästan bara hos personer över 70 år, en patientgrupp att se upp med vid biologisk behandling, menade Ragnar Befrits.

Hos tolv patienter slutade den biologiska terapin att verka efter en tid. Fem patienter som bytte till annat biologiskt preparat svarade på den nya behandlingen. Sju patienter blev opererade.

Av de 350 patienterna som fått biologisk behandling vid något tillfälle har tio avlidit, men de flesta dödsfallen inträffade flera år efter utsättning av läkemedlet. Två av de avlidna var över 70 år. Hos en person var dödsorsaken lungcancer, två år efter sista infusionen. Ett antal patienter (16 procent) kunde avsluta den biologiska behandlingen. Några i denna grupp återupptog dock behandlingen efter en tid, återigen med god läkemedelseffekt.

- Vi kan konstatera att biologisk behandling har kommit för att stanna, och att antalet kolektomier minskar, kommenterade Ragnar Befrits efter mötet. Om effekter överlag är det svårt att ge en entydig utvärdering men säkerheten går bra att beskriva, menar han.

- Ett intressant fynd är att patienter som efter långvarig behandling med TNF-hämmare mår bra och har normala blodprover, kan visa relativt höga halter av calprotektin - vilket är en markör för pågående inflammation, berättade Ragnar Befrits.

Av patienterna som får biologisk medicinering står cirka hälften på kombinationsbehandling för närvarande. Vid kombinationsbehandling med AZA och biologiskt läkemedel kan man överväga att sätta ut AZA efter sex månader ur såväl effekt- som biverkningssynpunkt. Erfarenheten vid Karolinska universitetssjukhuset är att steroider kan sättas ut hos flertalet - och ges i mindre dos hos de resterande utan att behandlingseffekten försämras.

Steroidrefraktär ulcerös kolit

Jan Björk, överläkare vid GastroCentrum Medicin, presenterade en utvärdering av data insamlade under tre år med sk rescue-behandling med biologiska läkemedel. Av de 38 UC-patienterna har tio patienter (26 procent) kolektomerats, och av resterande 28 har fem patienter fortsatt med anti-TNF som underhållsbehandling.

- Av resultatet att döma är chansen att undvika kolektomi vid svårt steroidrefraktärt UC-skov mycket god om man ger anti-TNF-behandling i det akuta skedet, konstaterade Jan Björk.

Hemligheten bakom effektiv kirurgi

P O Nyström, professor i kirurgi vid GastroCentrum Kirurgi framhöll vikten av att IBD-patienter som inte svarar på läkemedelsbehandling identifieras tidigt och kommer till operation i tid. För unga patienter som inte svarar på medicin fungerar operation bra, med bra livskvalitet efter ingreppet, menade han. Han påpekade att mortaliteten vid operationer av UC rörde sig mellan 20 och 30 procent för 70 år sedan, medan den i dag i det närmaste försvunnit.

- Hemligheten bakom bra kirurgiska behandlingsresultat i samband med IBD är tidig diagnos, tidig skopering och tidigt utvärderad behandling, sa P O Nyström och efterlyste också bättre samarbete mellan medicinare och kirurger.

Ett stort steg på vägen, menade han, vore ett ömsesidigt bruk av den så kallade Montrealklassifikationen, ett enkelt kodsystem för kliniska fynd. Genom att använda systemet får kirurger och medicinare ett gemensamt språk och kan lättare utbyta erfarenheter.

Teori blandat med praktik

Diskussioner av konkreta patientfall i slutet av utbildningsdagen gav vid handen att IBD-patienter tjänar på att behandlas så tidigt som möjligt, och att biologisk behandling kan prövas i många fall, antingen i mono- eller kombinationsterapi. Det fanns till och med de som trodde att ingen IBD-patient i en nära framtid kommer att sändas till operation innan de har prövat och misslyckats med biologisk behandling.

Utbildningsdagen i övrigt innehöll information om aktuell epidemiologi, det senaste inom molekylär och genetisk forskning kring IBD, samt presentationer och demonstrationer av endoskopering och ultraljudsmetoder i 3D.
Anders Ekbom, professor i epidemiologi, påpekade att livsstilsfaktorer tycks ha större betydelse för uppkomsten av IBD än de har för till exempel reumatisk artrit. Jämfört med insjuknandet i RA är det i IBD "ungt" och skapar fler personår av sjukdom. IBD är ett folkhälsoproblem, enligt Anders Ekbom, och incidensen stiger. I dag insjuknar cirka 20 personer per 100 000 och år i ulcerös kolit. Tendensen är stigande för Crohns sjukdom, som har en incidens av 8-9 per 100 000 och år. Ökningen av UC och CD kan konstateras i hela världen.

- Någonting händer med tarmarna världen över men spekulationer om orsaken är inte konklusiva, sa Anders Ekbom.

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Därför kom de till gastromötet

Vad lockade mest till GastroCentrums kliniska observationsprogram? Så här svarade några av mötesdeltagarna:

Åsa Wessulv, specialistläkare, Gastromottagningen, Danderyds sjukhus:
- Jag sökte mig hit för att se om jag skulle kunna få nya kunskaper i endoskopi. Demonstrationen vid simulatorcentrum lockade mig mest. Upptagningsområdet för vårt sjukhus har utvidgats på senare tid och patientklientelet förändrats. Vi måste anpassa oss genom att vidareutbilda oss.

Marek Bielak, ST-läkare, Medicinkliniken, Nyköpings lasarett:
- Jag tänker satsa på gastroenerologi när jag är färdig med min ST. Jag deltar i det här mötet bland annat för att lära mig mer om endoskopering. Men det är också givande, rent generellt, att få träffa och prata med erfarnare kolleger inom mitt blivande specialområde.

Adam Spoz, specialistläkare, Medicinskt centrum, Enköpings lasarett:
- Jag är intresserad av nya data gällande effekten av biologisk behandling av IBD. Jag kände till att gastrokliniken på Karolinska sjukhuset har arbetat länge med sådan behandling, så jag blev nyfiken på en utvärdering av resultaten.