What´s new nr 12, mars 2009, Håkan Mobacken, Sahlgrenska akademin, Göteborg

Misstanke om PML stärks av MRI och påvisande av JCV-DNA i liquor, och sedan kan virus påvisas (in situ hybridisering) i hjärnbiopsi eller px vid obduktionen Det finns ingen specifik antiviral behandling. För AIDS-patienter kan kombinerad antiviral behandling förlänga överlevnaden.

De sista 30 åren har AIDS-pandemin lett till att PML diagnosticerats oftare och de senaste åren också vid användning av immusupprimerande läkemedel. De läkemedel jag funnit i litt. är:

Rituximab (Mabthera®): 52 pat. med lymfoproliferativa sjukdomar och en handful med olika kollagenoser, som behandlats med rituximab + olika andra medel.

Natalizumab (Tysabri®, för MS): nu 5 pat., som samtidigt fått andra immunsuppressiva medel. Vid introduktionen fanns 3 patienter, vilket gav en incidens 1/1.000 patienter efter c:a 1,5 års behandling.

Efalizumab (Raptiva®): 3 pat. med virologiskt säkrad diagnos (som avlidit) och en med ”probable” diagnos. Alla fyra hade behandlats > 3 år. Sedan godkännandet 2003 i USA beräknas 46.000 ha behandlats globalt, men endast c:a 1.100 > 3 år, dvs en incidens på 3/1.100.

Blood 2009;Mar 5 (Epubl); Merck Serono press releases 2009; Läkemedelsverket 2008.

Kortnytt från USA

Leverbiopsi och MTX: de nuvarande MTX-guidelines i USA föreskriver en leverbiopsi efter 1,5 gram. Nu är det på gång att skjuta på biopsin till en kumulativ dos på 3,5 g, förutsatt att leverprover varit ua och inga riskfaktorer finns (diabetes, övervikt, leversjukdom inkl. ”fettlever”). – Jag förstår inte att de inte har accepterat s-konc. av kollagenpeptiden som vi följer våra patienter med - kanske pga de speciella juridiska hänsyn som våra USA-kolleger får leva med?

Tyvärr – ögonhåret vid alopecia totalis växer inte ut med prostaglandinmedlet: i senaste What´s new rapporterade jag om att glaukompatienter som lokalbehandlats med en prostaglandinanalog fick en rejält uppsnabbad växt av ögonhår. Detta läkemedel har nu godkänts i USA för denna kosmetiska indikation. – En 16-veckors randomiserad kontrollerad studie på patienter med alopecia areata om-fattande >50% av ögonfransarna bilateralt i mer än 6 månader följdes av hud-och ögonläkare. Det var samma konc. av medlet som vid glaukombehandling. Ena sidan behandlades och den andra var kontroll. Resultat: ingen skillnad på sidorna.
JAAD 2009; 60(4):705-6

Efterfrågan på kosmetisk kirurgi minskade i USA 2008: totalt en minskning på 12% av kirurgiska och icke-kirurgiska kosmetiska procedurer, givetvis pga den finansiella oron. De vanligaste ingreppen på kirurgsidan gällde ögonlock, näsa och bukplastik. De vanligaste icke-k irurgiska var Botox-injektion (förstås), epilering med laser, hyaluronsyre-injektioner, kemiska ”peels” och laser skin resurfacing.

HIV-prevalensen rekordhög i USA´s huvudstad: Nyinsjuknandet i HIV-infektion har minskat i Washington DC, men prevalensen är nu uppe i 3% hos personer > 12 år gamla. Orsaken är en kombination av tidigare diagnos och bättre behandling, dvs de HIV-infekterade lever längre. Pre-valensen är högre än Västafrikas, och i nivå med Uganda och delar av Kenya! Den sanna prevalensen tros vara betydligt högre eftersom det uppskattas att 1/3 -1/2 av HIV-infekterade inte vet om det. Bryts siffrorna ner så är afroamerikanska män den mest drabbade gruppen med 6,5%.
Det vanligaste smittosättet är för män: sex med andra män (37%), heterosexuell kontakt (28%) och injicerade droger (18%). För kvinnor: heterosexuell kontakt (56%). Ser man bara på de med en färsk HIV-diagnos så är det vanligaste smitttosättet heterosexuell kontakt, följt av man-till-man sexuell kontakt.
BMJ 2009;338:b 1205

Kan det under evolutionen ha varit en fördel att ha anlag för psoriasis?

Ja, enligt en hypotes framförd av de engelska pso-forskarna Barbara Baker och Lionel Fry kan det ha givit en överlevnadsfördel under evolutionen (jämför sickle - cell genen i Afrika vars bärare får skydd mot malaria). Så här i korthet resonerar de:

Invasiva streptokockinfektioner (scarlatina, erysipelas) hade hög mortalitet i äldre tider med dålig nutrition, primitiva bostadsförhållanden och inga antibiotika. T ex i England i slutet av 1800-talet uppskattas att för varje miljon barn som levde till 15 års ålder hade 40.000 avlidit pga scarlatina! Hypotesen vill se ett samband mellan att länder, där mortaliteten från strep-infektioner historiskt sett varit hög, också har en hög prevalens av psoriasis (dvs enl hypotesen skulle de som saknade genetiska anlaget för pso. ha avlidit i högre utsträckning än de som bar på pso-gener).

Patienter med kronisk plaque-pso är ofta strepbärare i tonsillerna, och när strep-odling är negativ så kan strep. ändå finnas intracellulärt i tonsillerna (referenser finns i artikeln). Streptokocker orsakar hos de med psoriasis-predisponerande gener en aktivering av innata och adaptiva immunsystemen resulterande i produktion av Th17-cytokiner som skyddar mot extracellulära bakterier och svampar (och som också orsakar/förvärrar psoriasis).
Kan det vara så att psoriatikernas immunologiska svar på streptokocker ökade möjligheten till överlevnad vid epidemier av invasiva strep-infektioner??
Br j Dermatol 2009;Epubl

Akuta, smärtsamma, röda knutor i handflator hos TV-spelande ungdomar: kan vara ”Play station palmar hidradenitis” !

En 12-årig flicka sökte i Schweiz med 4 veckors anamnes. Det enda hand-traumatiska man fick fram – men det var desto kraftigare! – var att hon flera dagar före debuten hade spelat TV-spel med händerna hårt kramande runt en PlayStation, flera timmar/dag. En px visade neutrofiler som infiltrerade eckrina svettkörtlar och inga infektiösa agens. Kombinationen av hårt grepp/tryck och små glidtrauma mot huden när knapparna trycktes i förening med handsvett bedömdes vara orsaken. Efter 10 dagars spel-abstinens var hon besvärsfri.

Br j Dermatol 2009; On line 23 Febr

Har någon sett detta i Sverige?
Jämför: a) idiopatisk palmoplantar eckrin hidradenit hos friska barn efter t ex intensiv joggning och svettning. – b) neutrofil eckrin hidradenit hos vuxna med Myeloisk leukämi + kemoterapi.

TNF-α blockad ger en något ökad risk för herpes zoster

Drygt 5.000 patienter i Tyskland som registrerats i ett tyskt ra-register och följts prospektivt 2001-6 analyserades. Man kunde först bekräfta det redan kända att ålder, högaktiv sjukdom (påverkan på immunsystem) och kortisonbehandling medförde en ökad risk. Samma gällde också de monoklonala anti-TNF-α antikropparna, men inte etanercept. Angett som antal hz-fall/1.000 personår var det 11,1 för antikropparna, 8,9 för etanercept och 5,6 för konventionella DMARD´s.
Skillnaden tror de ligger i medlens olika molekylära verkningsmekanism. Det var sällsynt med allvarliga h.zoster-komplikationer ( t ex neuralgi, ögon) för de som insjuknat.

En intressant fråga gäller det speciella VZV-vaccinet för herpes zoster. Vaccination av vuxna > 60 års ålder reducerade incidensen av h.z. från 11,1 till 5,4 fall/1.000 personår (Shingle Prevention Study). Observera att h.z.-vaccinet innehåller flera gånger högre virushalt än motsv. varicella-vaccin! Eftersom det baseras på levande men försvagade VZV kan det inte användas på immunsupprimerade personer. Om sådan vaccination av någon anledning bedöms vara angelägen, rekommenderar artikelförfattarna att den görs minst 3 veckor före start av TNF-α blockaden eller, om blockaden upphört, efter minst 5 x half-life eliminationstiden passerat.
JAMA 2009; 301 (Febr 18):737-44

Hört talas om PAPA-syndrom?

Pyogen steril arthrit, pyoderma gangränosum (PG) och acne är en sällsynt, autosomalt dominant ärftlig, autoinflammatorisk sjukdom. En patient behöver inte ha alla komponenterna. Ledbesvären startar i barnaåren, kommer och går för att till sist destruera ledbrosken. PG brukar börja runt 10-årsåldern som små sår på underbenen, de blir allt mer aggressiva och kliniskt liknande PG.Vid puberteten startar acne som brukar bli cystisk och fortgå upp i vuxenlivet. Det finns ingen botande behandling. För PG-såren rapporteras i-v högdos metylprednisolon eller anakinra (IL-1 receptor-antagonist) ha gått bra, och i ett mycket svårbehandlat fall hjälpte endast infliximab (men ej etanercept)-
Orsaken till PAPA-syndromet är mutation i ett gen-område på kromosom 15, och genprodukten, ett protein, uttrycks i fr a T-lymfocyter. På så sätt blir det en onormal kontroll av inflammations-processen ( fr a det innata immunsystemet).
Ped Dermatol 2005;22:262-5  Rheumatology 2006;45:1140-3

Tidskriften Science´s Breakthrough of the year 2008, och vad har det med hud att göra?

Omprogrammering av celler! Embryonala stamceller, från ett extremt tidigt embryo-stadium, kan förnya sig (dvs replikera), är odödliga, och kan bli vilken cell som helst i kroppen beroende på den information de bär på. Men när de väl genom en sekvens av DNA-styrda reaktioner utvecklats till t ex en hepatocyt eller keratinocyt så går det inte att ”gå tillbaka” och kunna bli t ex gliacell. Eller går det?? - Jo, det går: först lyckades man att föra en mogen cell från mus (och sedan också visat på humana celler) tillbaka till stamcellsstadiet (genom att tillföra vissa gener, s.k. inducerad pluripotent stamcell) och sedan omprogrammera den. 2008 kom nästa stora steg: man kunde ”sudda ut ” cellens minne att den t ex var en exokrin pancreascell och föra den direkt till att bli en insulinproducerande betacell!

Ja, i praktiken är det inte så enkelt …. förstås. I experiment är det färre än 1/10.000 celler som omprogrammeras och det kan ta flera veckor. Men keratinocyter har visats varav rel. lätta att omprogrammera: 1/100  celler lyckas och processen tar bara 10 dagar. Enklast har varit att helt enkelt rycka ut ett hårstrå med vidhängande levande celler från follikeln.
Science 2008;322:1766-7

Litet mer science fiction: i år har en amerikansk forskargrupp först omvandlat humana hudceller in vitro till inducerade pluripotenta stamceller, och sedan fått dem att bli hjärt-muskelceller (cardio-myocyter)! Det krävs förstås många fler experiment och tid innan detta kan bli en behandling för t ex infarkter. Det är en lång lista på alla de sjukdomar där man redan nu har patient-specifika (=autologa) inducerade pluripotenta stamcell-linjer: diabetes , ALS, Parkinson, Huntington m fl.
Circulation Research 2009; Febr 25  (Ultrarapid communication)

Återigen – påverkar rökning terapiresultatet vid LE (tumidus)?

En tysk retrospektiv genomgång bekräftar att vi skall stimulera LE-patienter att sluta röka.
36 patienter med LE tumidus (ingen med systemengagemang), som behandlats med hydroxyklorokin (26 pat.) max. 5-6 mg/kg eller klorokin (10 pat.) max. 3-4 mg/kg under 3 månader. Bedömningen gjordes med “Cutaneous LE disease area and severity index”. 22 (61%) uppnådde fullständig eller nästan fullständig läkning av hudlesionerna; ingen skillnad i effekt mellan hydroxyklorokin eller klorokin. Biverkningar (illamående, yrsel, HV) förekom endast hos klorokin-behandlade.

28 (78%) var rökare och de hade före behandling en statistiskt signifikant högre hudscore(p<0,03) samt efter behandling ett signifikant sämre resultat än icke-rökarna (p<0,03). 88% av icke-rökarna fick fullständig eller nästan fullständig läkning jämfört med 57% av rökarna.
Arch Dermatol 2009;145:244-8  och en Editorial på sid.316-19

Lymfomatoid papulos och risken för lymfom

LP beskrevs för 40 år sedan som ett histologiskt malignt men kliniskt benignt lymfom-liknande tillstånd. I klassiska fall läker lesionerna , som kommer och går, spontant ut efter 2-12 veckor. LP grupperas i WHO-EORTC klassifikationen i gruppen T-cell lymfom, som en CD30+ lymfoproliferativ sjukdom.

I en amerikansk studie har man sökt igenom databasen för 1999-2005, och då funnit 84 LP-patienter.

Deras sjukdom hade debuterat 1960-2005. Mediantiden från symtomdebut till PAD-verifierad diagnos var c:a 5 månader, och observationstiden från diagnos 1,4 år och från symtomdebut 6 år.

11 patienter hade fått lymfom före debuten av LP, och hos 12 pat. upptäcktes det samtidigt med att LP diagnosticerades. De övriga 61 pat.: av dessa fick 11 senare ett lymfom. Den totala lymfom-incidensen blev 40% (34/84)., och det var 2,5 x vanligare hos män.

De vanligaste typerna av lymfom var MF (16 pat.) och primärt kutant anaplastiskt storcells-lymfom ( 15 pat.). Mediantiden för att utveckla lymfom, från LP-debuten, var c:a 18 år.
Clin Exp Dermatol 2009, On-line publ

England: fortf. fucidinsyra-resistenta Staph aureus (FRSA) trots inskränkningar i användningen

I samma engelska sjukhusdistrikt fanns 2001 signifikant fler FRSA i odlingar från hudpatienter jämfört med andra sjukhuspatienter och primärvården. Av de med FRSA hade 96% fått lokalbehandling med fusidinsyra jämfört med 29% av de med fusidinkänsliga St. aureus. Detta resulterade i en kampanj för att få ned förskrivningen av fusidinsyra för lokalt bruk.

2004 hade förskrivningen sjunkit i primär-och sekundärvård, men proportionen av FRSA hade inte reducerats signifikant hos hudpatienter (50% resp. 41%, p=0,4). Det var en signifikant ökning av FRSA hos patienter som var inneliggande på sjukhuset, gick på öppenvårds(ej hud)mottagningar eller i primärvården (p< 0,05). I själva verket hade antalet FRSA-positiva patienter fördubblats hos inneliggande (20%) och nästan tredubblats (28%) i öppenvården (ej hud) och i primärvården (25%).

Författarna skriver att en hög nivå av FRSA är bekymmersam: de kan orsaka allvarliga infektioner ex sepsis, och användningen av systemisk fusidinsyra kan påverkas, särskilt vid sjukhus och samhälls-förvärvad MRSA. De rekommenderar fortsatt restriktivitet med lokal fusidinsyra.
Clin exp dermatol 2008;34:136-9

Varför addera fol-eller folinsyra vid MTX-behandling av inflammatoriskam sjukdomar?

MTX är en folsyreantagonist som använts > 50 år för svår psoriasis och reumatoid arthrit. Extra folsyra har rekommenderats för att minska risken för MTX-toxicitet på blodceller, magtarmkanal och lever.

I denna artikel har man letat fram randomiserade, dubbel-blinda placebo- kontrollerade studier där MTX givits för svår psoriasis (med eller utan arthrit) eller r.a. Man ville också undersöka om folsyra minskade effekten av MTX på inflammationssjukdomen. Sex sådana studier hittades med totalt 648 patienter. Ungefär lika många hade fått folsyra, folinsyra eller placebo.

Det var en statistiskt signifikant reduktion av leverbiverkningar (36 % färre) med fol-eller folinsyra. För mukokutana och magtarm-biverkningar var det en reduktion som inte nådde statistisk signifikans. Det var en så låg frekvens av påverkan på hämatologvärdena att skillnader inte kunde analyseras.

Vad gäller effektiviteten av folsyra-tillsats vid psoriasis visade en studie att det försämrade resultatet, en annan ingen skillnad. Det finns några rapporter om att tillägg av folsyra medförde behov av högre MTX-dos . Å andra sidan är det möjligt att MTX påverkar patogenesen på fler sätt än folsyra-antagonism . Fler och större studier behövs!

Tyvärr finns inget evidens-baserat vad gäller om folinsyra är effektivare än folsyra, vilken dagsdos som är optimal, hur det skall ges under veckan etc. I Göteborg har vi en tradition, i väntan på mer studier, att ge Folacin 5 mgx 1 alla dagar i veckan utom MTX-dagen.
Br J Dermatol 2009; 160:622-8

Psoriasis och stress

Är det ett samband? – Många patienter anser det, och det finns stödjande studier men det är ett problem att kvantitera särskilt vardags-stress. När det gäller mycket svåra psykologiska trauma visade däremot Lotus Mallbris och Mona Ståhle m fl i en retrospektiv studie, att en livskris inom 6 månader före debut av psoriasis var signifikant vanligare vid plaque- än guttat psoriasis. Märkligt att denna studie inte är refererad i en färsk studie från Holland (amerikaner brukar sällan finläsa litteratur från ”gamla världen”, men holländare?), där inverkan av stress studerats prospektivt under 6 månader på 62 patienter (mean 52 år, 73% män) med psoriasis.

Man hade en hypotes om att perioder med hög daglig stressnivå kan påverka klåda och psoriasis fyra veckor senare. Dagligen registrerades klåda och en ”everyday problem check list” avs. stress, och en gång i månaden bestämdes PASI. Man plockade ut varje patients månad med högst resp. lägst stress, och jämförde. Resultat: det var signifikanta skillnader mellan månader med högst och lägst stressor-registrering. Högre nivå av stress var relaterad till mer klåda och svårare hudsjukdom.
J Invest Dermatol 2009;

Hur kan det gå till? Immunologiska studier gjordes på 15 patienter med stabil plaque-pso. och lika många friska kontroller. De utsattes för en kort ” akut mental stress” i laboratorium, och blodprov togs 1 timme före, omedelbart efter och 1 timme senare. - Det blev en signifikant ökning av CD3+ T-lymfocyter enbart hos psoriatiker (pga ökning av cytotoxiska CD8+ och CLA+CD3+ T-celler)-Endast de med pso fick också en ökning av CLA+NK-celler (CLA = cutaneous lymphocyte-associated antigen, fordras för att cellen skall lämna blodbanan ut i dermis). Br J Dermatol 2009; On-line publ.

En akut stress verkar alltså kunna inducera en ökning av ovanst. lymfocyter i blodbanan som har förmåga att vid psoriasis vandra ut till psoriasis-lesionen. – Det är många fler pusselbitar som skall till innan man kan uttala sig närmare om vad som sedan sker i huden, men det är spännande!

Alla läsare önskas en skön och lång vår!