Tidig och aggressiv behandling kan begränsa vävnadsskador.
Målet med läkemedelsbehandling av RA är dels total remission, dels ett förebyggande av att brosk och leder förstörs genom sjukdomen.
- Därför är det klokt att behandla i ett så tidigt skede som möjligt, betonade Johan Bratt, klinikchef vid reumatologiska kliniken, Karolinska universitetssjukhuset, Solna.
Man kan få en uppfattning om sjukdomens fortskridande genom att beakta vissa typiska prognosmarkörer vid tidig RA. Sådana är till exempel hög SR eller CRP, eller förändringar på tidiga röntgenbilder som antyder brosk- och bendestruktion. Antalet svullna leder och tidigt nedsatt funktion och HAQ är också observanda, liksom genetiska markörer.
- Förekomst av anti-CCP antikroppar har den största enskilda prognostiska betydelsen för fortsatt erosivitet, påpekade Johan Bratt.
Han förklarade att 40 procent av lederosionen vid RA uppkommer redan under första sjukdomsåret. När två år har gått sedan sjukdomsdebut brukar 90 procent av ledförstöringen redan vara ett faktum.
Johan Bratt visade data från flera aktuella studier som ger stöd åt uppfattningen att tidig behandling av nydebuterad RA ger remission eller räddar vävnad.
ASPIRE-studien, till exempel, som jämförde methotrexat (MTX) i monoterapi med MTX i kombination med TNF-alfa-blockeraren infliximab i två dosstyrkor vid tidig RA, visade för samtliga ACR-nivåer att kombinationsterapin med TNF-alfa-blockeraren i högre dos hade största gynnsamma effekt på patienternas sjukdom.
Johan Bratt berättade också om den randomiserade, placebokontrollerade studien "Very Early use of Infliximab in early, poor-prognosis RA" (Quinn M A, et al, Arthritis Rheum. 2005 Jan). Den visar att mycket tidig behandling med infliximab i kombination med MTX vid tidig RA med ogynnsam prognos minskar inflammationen i leder, och att den gynnsamma effekten består i minst ett år även sedan terapin med infliximab sattes ut hos en majoritet av patienterna. Dock var detta en studie med litet patientantal.
I den kliniska studien BeSt studerades olika läkemedelsterapiers effekter på tidig RA. Patienterna randomiserades till fyra olika behandlingsstrategier som var och en varierades stegvis på olika sätt i fråga om läkemedelstyp och dosering. (Van der Bijl et al., "Infliximab and methotrexate as induction therapy in patients with early rheumatoid arthritis". Arthritis Rheum. 2007 Jul;56(7):2129.)
Av särskilt intresse är behandlingsresultaten efter två år i BeSt-studiens fjärde patientgrupp (120 individer). Patienterna fick först MTX plus infliximab och 77 individer uppnådde med denna terapi DAS < 2,4. Hos dessa personer sattes infliximab ut. Utvärdering efter ytterligare ett år (24 månader efter studiestart) visade att 10 patienter fått återfall och måste ställas på infliximab på nytt. Övriga 67 individer däremot (56 procent) gick i remission och upprätthöll DAS < 2,4 på enbart MTX-terapi.
Johan Bratt påminde också om att Svensk Reumatologisk förening är just i begrepp att offentliggöra sina nya riktlinjer för behandling av nydebuterad RA. De publiceras under våren 2008.
Enligt gällande rekommendationer bör lågaktiv RA med avsaknad av ogynnsamma prognostiska faktorer behandlas med MTX i första hand och med salazopyrin, antimalariamedel som alternativ.
RA av medelhög aktivitetsgrad och med prognostiska faktorer av intermediär svårighetsgrad bör behandlas stegvis: i första hand med MTX, därefter med MTX/salazopyrin/hydroxyklorin, därefter med MTX i kombination med TNF-hämmare, därefter eventuellt med Rituximab/Abatacep.
Vid högaktiv RA med ogynnsamma prognostiska faktorer börjar den stegvisa behandlingen med MTX, därefter med MTX i kombination med TNF-hämmare, därefter kan Rituximab/Abatacep övervägas.
Prednisolon = 7,5 mg/dag kan eller bör användas i kombination med DMARDS initialt. Evidens för destruktionshämning finns på 2 års sikt, liksom för högre remissionsfrekvens.
Text: Gabor Hont, medicinjournalist
