Komorbiditet – klokt att beakta vid behandling av RA och SLE
Inflammatoriska sjukdomar som SLE, reumatoid artrit och psoriasis har på senare tid börjat kopplas ihop med andra sjukdomar, framför allt hjärtkärlsjukdomar. Forskning har visat att organ som hud, leder, blodkärl och tarmar, har mycket gemensamt på molekylnivå, både när det gäller inflammation och effekter som uppstår genom läkemedelsbehandling, till exempel med TNF-alfa-blockerare.
Johan Frostegård, professor och överläkare vid Reumatologiska kliniken på Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge, har varit en pionjär när det gäller att undersöka komorbiditeten vid reumatisk sjukdom, främst SLE, och kärlsjukdom. Hans forskning har visat att sjukdomsmekanismer i hjärtkärlsystemet kan kopplas till den typ av inflammation som driver reumatisk sjukdom.
- Risken för hjärtkärlsjukdom i dess vanligaste former - kärlkramp, hjärtinfarkt, slaganfall, claudicatio - är ungefär dubbelt så hög för patienter som har RA och ännu högre vid SLE, förklarade Johan Frostegård i sin presentation.
Hjärtkärlrisken ökar i synnerhet hos dem som har sjukdomen systemisk lupus erythematosus, SLE. I den patientgruppen är risken att drabbas av hjärtkärlproblem upp till 50 gånger större än i frisk normalbefolkning.
Sambandet mellan hjärtkärlsjukdom och reumatisk sjukdom är ett viktigt kliniskt problem som även kan kasta ljus över sambandet mellan inflammation, immunologiska reaktioner och ateroskleros, enligt Johan Frostegård.
Det är klarlagt att ateroskleros är en inflammatorisk sjukdom. Åderförkalkning blir särskilt farlig när de aterosklerotiska placken inne i blodkärlens väggar brister. Då bildas en trombos och individen blir akut sjuk, antingen i hjärtinfarkt, slaganfall eller djup ventrombos. Det finns flera teorier om vad som utlöser plackruptur. Många forskare är dock överens om att högt kolesterolhalt i blodet i kombination med en kronisk inflammation i kärlen spelar en nyckelroll.
Patienter med RA och i synnerhet de med SLE har en betydligt ökad riskprofil framhöll Johan Frostegård. Riskfaktorerna är dels de traditionella, som låga halter av det "goda" kolesterolet HDL och ökad förekomst av oxiderat LDL, blodets "onda" kolesterolpartiklar. Dels har man upptäckt och studerat nya, "icke-traditionella", faktorer som kan påverka hjärtkärlriskerna. Dessa faktorer är dels minskad bindning av annexin, A5 som Johan Frostegårds forskargrupp påvisat vid SLE (Annexin A5 är enligt deras hypotes kärlskyddande), dels så kallade naturliga antikroppar mot fosforylkolin. De båda senare förekommer i särskilt hög grad hos SLE-patienter.
- A5 är ett plasmaprotein med antikoagulativ och antiinflammatorisk effekt som enligt vår hypotes skyddar kärlen, förklarade Johan Frostegård. Han stöder sig bland annat på gruppens forskning som nyligen visat att bildningen av A5 är minskad hos SLE-patienter med hjärt-kärlsjukdom. (Cederholm et al, ATVB, 2005).
Det är känt att upp till hälften (30-50 procent) av SLE-patienterna och var tionde RA-patient (5-10 procent) har höga halter av antifosfolipidantikroppar, APL ak. Antikropparna tränger undan A5 som skyddar kärlen. Därmed ökar risken för till exempel blodproppar.
- Det är inte helt klarlagt vad som händer i blodkärlen när de utsätts för de olika riskfaktorerna. Den rätta förebyggande strategin mot hjärtkärlsjukdomar är därför den att hålla sjukdomen under kontroll genom att behandla de traditionella riskfaktorerna, sa Johan Frostegård.
Han visade också att tillväxtfaktorn TNF-alfa är förhöjd i serum hos SLE-patienter med kärlproblem. Det anses negativt eftersom TNF är en känd inflammatorisk riskfaktor.
- Väldigt mycket talar principiellt för att det borde vara bra att hämma TNF vid hjärtkärlsjukdom, framhöll Johan Frostegård och nämnde bättre endotelfunktion och förbättrad insulinkänslighet som exempel på två gynnsamma effekter.
På minussidan finns tecken på aterogen lipidprofil efter längre tids TNF-blockad som yttrar sig i minskat HDL, försämrad HDL/LDL-kvot och ökat LDL. Effekterna är inte dramatiska men bör följas upp i kontrollerade studier, menade Johan Frostegård.
Text: Gabor Hont, medicinjournalist
