Tarmslemhinnan läktes bättre hos dem fick infliximab och AZA i kombination
Biologisk behandling med TNF-hämmaren infliximab i kombination med traditionell immunosuppressiv behandling med azatioprin (AZA) är dubbelt så effektiv som behandling med enbart AZA. Detta visar en ny stor randomiserad och kontrollerad multicenterstudie med 508 patienter med måttlig till svår Crohns sjukdom. Studien SONIC presenterades nyligen vid United European Gastroenterology Week (UEGW) i Wien.
I en studie på 508 patienter testades TNF-hämmaren infliximabs behandlingseffekt på måttlig till svår Crohns sjukdom (CDAI 220 – 450 poäng) jämfört med effekten av traditionell behandling i form av azatioprin (AZA). Infliximab, Remicade®, är världens mest använda TNF-hämmare.
Behandlingen med AZA kallas ofta ”traditionell” därför att medlet i klinisk praxis används i de fall då initial behandling med kortison inte varit tillräcklig. I SONIC-studien ingick endast sådana patienter som tidigare inte fått vare sig immunosuppressiv behandling eller biologisk behandling. Vid studiestart behandlades omkring hälften av patienterna med kortison.
Studien omfattade sammanlagt 508 patienter, cirka hälften i Nordamerika, övriga i Europa och Israel. Patienterna randomiserades till tre behandlingsgrupper som fick antingen enbart monoterapi med AZA eller infliximab, eller fick AZA och infliximab i kombination. Behandlingsresultaten jämfördes efter 30 veckor med avseende på remission, definierad som CDAI < 150 samt ”kortisonfrihet” i minst 3 veckor.
Koordinerande prövare för SONIC i Sverige var Ragnar Befrits, docent och överläkare vid GastroCentrumMedicin, Karolinska universitetssjukhuset i Solna. Han säger i dag att han blev förvånad över resultaten.
- Resultaten visar tydligt att kombinationsbehandling med infliximab och azatioprin är överlägsen monoterapi med såväl azatioprin som infliximab. Det gäller både för kortisonfri klinisk remission och för endoskopisk läkning av tarmslemhinnan, även om skillnaden i utläkningen av tarmslemhinnan inte riktigt nådde statistisk signifikans vid jämförelse mellan kombinationsbehandlingen och biologisk behandling med enbart infliximab, säger Ragnar Befrits.
- Resultaten i SONIC ger stöd för att kombinationsbehandling med infliximab och azatioprin ger bästa kliniska effekt, summerar Ragnar Befrits, men betonar att resultaten ännu så länge endast avser 26 veckors behandlingstid.
Patientgruppen i SONIC som behandlades enbart med AZA fick 2,5 mg/kg av läkemedelet under 30 veckor. Patienterna som stod på biologisk behandling med enbart infliximab fick 5 mg/kg av läkemedlet vid fem infusionstillfällen under samma tid. Den tredje studiegruppen fick båda preparaten i kombination under 30 veckor.
Utvärderingen visar att andelen patienter som noterade klinisk kortisonfri remission av sin sjukdom var större i den enbart biologiskt behandlade gruppen jämfört med gruppen som stod på enbart traditionell immunosuppressiv terapi. Detsamma gäller andelen patienter hos vilka utläkning i tarmslemhinnan kunde konstateras. Av patienter som fick enbart AZA gick 30,6 procent (170 individer) i kortisonfri remission och 16,5 procent (109 personer) noterade utläkning av tarmslemhinnan. Av patienterna som behandlades infliximab gick 44,4 procent (169 individer) i klinisk remission och 30,1 procent (93 personer) noterade utläkning av tarmslemhinnan. Den största andelen i klinisk remission konstaterades i den grupp av patienter som fick kombinationsbehandling. I denna grupp uppnåddes klinisk steroidfri remission hos 56,8 procent (169 individer), och utläkning av tarmslemhinnan hos 43,9 procent (107 personer), i gruppen som fick AZA tillsammans med infliximab.
Uppföljningen vid vecka 30 visar likvärdig säkerhetsprofil mellan de olika behandlingsgrupperna.
Allvarliga biverkningar, definierade som mer än en incident av allvarlig ogynnsam händelse, förekom hos 24,2 procent av de AZA-behandlande och hos 16 procent av de biologiskt behandlade med infliximab. I gruppen som fick kombinationsterapi förekom allvarlig biverkning hos 14 procent. Allvarlig infektion som biverkning noterades hos 5 procent i AZA-gruppen jämfört med 2,5 procent i infliximab-gruppen. Bland de kombinationsbehandlade fick 3,4 procent allvarliga infektioner som biverkning.
En patient i gruppen som fick kombinationsbehandlingen AZA plus infliximab insjuknade i tuberkulos. Två individer som fick enbart AZA utvecklade koloncancer och en patient i AZA-monoterapi-gruppen avled i samband med kolektomi.
Rönen från SONIC kommer troligen att bli ett argument för att sätta in kombinationsbehandling tidigare till patienter med måttlig till svår Crohns sjukdom, enligt Ragnar Befrits.
Ragnar Befrits ser fram emot data från SONICs uppföljningsstudie avseende vecka 52 och även längre fram. Framför allt ska det bli intressant att veta, enligt honom, om de här redovisade resultaten står sig på längre sikt, det vill säga att kombinationsbehandling av Crohn-patienter, naiva för AZA, ger bästa resultat, vilket skulle kunna tala för tidig ”top-down” behandlingsstrategi.
SONIC-studiens resultat blev en positiv nyhet också för Karin Jonsson, ordförande i Riksförbundet för Mag- och Tarmsjuka.
- Vi välkomnar nya studier som kan leda till effektivare behandling av mag-tarmsjukdomar, till exempel Crohns sjukdom. Därigenom kan livskvaliteten förbättras för många människor som i dag får leva med betydande besvär, säger hon i en kommentar.
Hon tillägger att nya behandlingsalternativ på senare tid har lindrat de mag- och tarmsjukas problem och hon önskar att varje individ ska få bästa möjliga individuellt anpassade behandling.
- Vi upplever att kunskapen och kompetensen kring diagnos och behandling av mag-tarmsjukdomar är alldeles för bristfällig i primärvården, säger Karin Jonsson. Vi önskar att fler mag-tarmsjuka remitteras till specialister och att antalet specialister i gastroenterologi ska bli fler i Sverige.
Gabor Hont, medicinsk journalist
